介護タクシー インターネット/メールで予約

インターネットやメールで予約をご希望のお客様はこちらから下記項目を漏れなくご記入の上ご送信下さい。

介護タクシーの予約に必要な必須項目をご記入頂けない場合、送信が出来ない場合がございます。

また、詳細をお伺いするため、並びにご本人様の最終確認をお電話にて行わせて頂きますのでご了承頂けるお客様、並びにご利用者様のみご送信お願い申し上げます。

お名前 (必須)

メールアドレス (必須)

電話番号(携帯電話不可) (必須)

ご利用日時 (必須)

ご利用者様氏名

お迎え先住所 (必須)

行き先住所

帰りのお迎え (必須)

付添の同乗者

貸出機材・リクライニング等の希望 (必須)"]

タクシーチケットのご利用

障害者手帳の有無

 

その他お気づきの点・備考等

電話で相談しづらい又は電話が苦手なお客様はこちらのメールで予約をご利用下さい。個人情報について削除を希望の際は備考欄に記載頂ければ当社で責任を持って削除致します。